ZJKC73-2025-0002

丽水市医疗保障局文件
丽医保发〔2025〕35号

丽水市医疗保障局关于印发《丽水市医疗保障

领域轻微违法行为“首违不罚”实施办法(试行)》的通知
各县（市、区）医疗保障局,市医保中心：

现将《丽水市医疗保障领域轻微违法行为“首违不罚”实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

丽水市医疗保障局

2025年8月1日

丽水市医疗保障领域轻微违法行为

“首违不罚”实施办法（试行）

为全面落实党的二十大精神和省委、市委关于优化营商环境的决策部署，推行审慎包容监管，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省优化营商环境条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》等法律法规规章，结合本市实际，制定本办法。

一、基本原则

严格遵循行政处罚法定、公正、公开、过罚相当、处罚与教育相结合的基本原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，坚持过罚相当、宽严相济、法理相融的法治精神，让医疗保障行政执法既有力度又有温度。

二、适用条件及认定标准

丽水市行政区域内医疗保障领域的初次违法行为符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十一条第一款条款内容，同时符合以下条件的，依法可以不予行政处罚：

（一）不以骗取医疗保障基金为目的。

（二）初次违法：当事人一个自然年度内无违法行为被做出行政处罚、责令改正的处理记录（含不予立案或不予行政处罚）。

（三）违法危害后果轻微：个人违法行为造成的医疗保障基金损失低于500元、定点机构违法造成的医疗保障基金损失低于5000元（上述金额均不含本数）。

（四）及时改正并退回基金损失。

（五）未造成较大社会不良影响。

三、工作程序

（一）主动告知，做好指导。医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于轻微违法行为具备适用本办法规定“首违不罚”情形的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用轻微违法行为“首违不罚”的具体要求，责令当事人及时改正。

（二）严格审批，全程规范。医疗保障行政部门在检查阶段发现当事人违法行为符合适用轻微违法行为“首违不罚”情形的，可以不予立案。经当事人作出书面承诺后，决定不予立案的，应当填写《不予立案审批表》。对立案后调查阶段，办案机构发现当事人违法行为属于《丽水市医疗保障领域轻微违法行为“首违不罚”清单》适用情形的，应当按照法定程序制发《不予行政处罚决定书》。

（三）宽严相济，创新监管。医疗保障行政部门对于适用轻微违法行为“首违不罚”的案件，应当对当事人进行教育引导，加强对当事人自我纠错、落实主体责任的监测评估，推动当事人增强法律意识、自觉学法守法。

四、实施时间及其他

本办法自发布之日起实施。如上级部门有最新规定,按照最新要求执行。

附件：1.丽水市医疗保障领域轻微违法行为“首违不罚”清单

2.丽水市医疗保障领域轻微违法行为“首违不罚”

告知承诺书

3.不予立案审批表

附件1

丽水市医疗保障领域轻微违法行为“首违不罚”清单

违法行为	适用条件	义务条款	处罚条款
医疗保障

领域初次轻微违法行为	同时符合下列条件：

1.不以骗取医疗保障基金为目的；

2.初次违法：经核实，当事人一个自然年度内无因违法行为被做出行政处罚、责令改正的处理记录（含不予立案或不予行政处罚）。3.违法危害后果轻微：个人违法行为造成的医疗保障基金损失低于500元、组织违法造成的医疗保障基金损失低于5000元（上述金额均不含本数）

4.及时改正且没有造成危害后果。	《医疗保障基金使用监管管理条例》第十五条：

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条：

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。	《医疗保障基金使用监管管理条例》第三十八条：

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院；

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监管管理条例》第四十一条：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(二)重复享受医疗保障待遇；

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

附件2

丽水市医疗保障领域轻微违法行为

“首违不罚”告知承诺书

当事人情况	姓名/名称
身份证件号/信用代码
联系电话
地址

违法行为告知	年 月 日，执法人员 、 ,在(检查的地点或其他案件线索来源),发现当事人存在 的违法行为，具体有(列举证据形式、阐述证据所需要证明的内容)等证据为凭。根据《 》第 条第 款第 项的规定，应当处以(处罚内容)处罚。经查，当事人的违法行为(适用依据),如及时改正可不予行政处罚。执法人员已向当事人宣传了相关法律法规规章的规定，现责令当事人立即改正，于 年 月 日前整改完毕。

改正要求：

执法人员签名： 执法证号：

执法人员签名： 执法证号：

年 月 日

当事人

承诺	(执法单位全称):

执法人员已向本人(单位)进行了相关告知和法制宣传教育，并要求予以改正。本人(单位)对以上情况确认无误，并自愿承诺：

1.在 年 月 日前整改完毕；

2.遵守 法律法规规章的规定。

3.

若本人(单位)未履行上述承诺的，愿依法承担相应的法律责任。

签名或盖章：

备注	(注明当事人的改正情况并核查后，执法人员签名)

执法人员签名：

年 月 日

附件3

医疗保障局不予立案审批表

〔 〕第 号

案件来源
案由
案发地
当 事 人	个 人	姓名
出生年月
性别
联系电话
身份证或其他有效证件号码
住址
工作单位
单 位	名称
法定代表或负责人
职务
统一社会信用代码
联系电话
住所
案件简要情况及不予立案理由
执法人员意见

签名： 年 月 日
办案机构审核意见

签名： 年 月 日
行政机关负责人审批意见

签名： 年 月 日
丽水市医疗保障局办公室	2025年8月1日印发